• Verringerung der Rate ungeplanter Rehospitalisierungen (definiert als ärztlich festgestellte Notwendigkeit zur Krankenhausbehandlung innerhalb von 24 Stunden, Vorstellung des Patienten auf eigene Initiative im KH, Einweisung durch Rettungsdienste) der Studienpopulation über 180 Tage nach Krankenhausentlassung

• Verringerung der Dauer von Krankenhausaufenthalten und Verringerung von Aufenthalten auf Intensiv- und Intermediate Care Stationen
• Verringerung von Verlegungen und Liegezeiten in Rehabilitationseinrichtungen und Inanspruchnahme von Reha-Leistungen
• Verbesserung des Gesamtüberlebens - Verbesserung klinischer Outcomes (bezogen auf Indexdiagnosen)
• Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität - Verringerung der Depressionsrate in der Zielpopulation
• Verbesserung der Mobilität
• Verbesserung der Ernährung
• Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes
• Verbesserung der Selbstwirksamkeit
• Verbesserung der Gesundheitskompetenz
• Verbesserte Umsetzung einer altersadäquaten Medikation
• Verbesserung der Patientenorientierung der Versorgung
• Verbesserte Umsetzung persönlicher Therapieziele / Selbstmanagement - Minimierung der Therapiebürde durch die Verringerung von Polypharmazie und verbesserter Integration und Patientenzentrierung der Versorgung
• Systembezogen: Hemmende und förderliche Faktoren der Implementierung
  1. Gesundheitsökonomische Evaluation: Kosten-Effektivitätsanalyse aus GKV-Perspektive
  2. Prozessevaluation: Zufriedenheit / Akzeptanz bei Patienten / Angehörigen / Leistungserbringern

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
• Diabetes mellitus
• Herzinsuffizienz
• Niereninsuffizienz
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAOD)

• akute stationäre Aufnahme oder Übernahme auf eine Normalstation eines teilnehmenden Zentrums aufgrund einer internistischen Erkrankung (initiale Aufnahmediagnose) in Form von:

o Direktaufnahme von zu Hause / vom einweisenden niedergelassenen HA / FA

o Übernahme aus der hausinternen Notaufnahme o Übernahme aus einem externen Krankenhaus (dortiger Aufnahmegrund internistisch)

o Übernahme von einer Intensivstation bei initialer intensivmedizinischer, internistischer Versorgung

• Alter ≥ 65 Jahre
• multimorbide Patienten (mind. 3 Erkrankungen)
• mindestens eine der folgenden Indexdiagnosen:

o Herzinsuffizienz (HI) (NYHA I-IV)

o Niereninsuffizienz (NI)

o Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

o Diabetes mellitus (DM)

o Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

o Koronare Herzerkrankung (KHK)

• hohes Risiko für eine ungeplante Wiedereinweisung (Risikoeinschätzung mittels Multidimensional Prognostic Index (MPI) ≥ 0,34)
• Schriftliche Zustimmung, dokumentiert durch die Unterschrift, nach ausreichender Bedenkzeit. Die Patientenaufklärung und die Einwilligung kann nur außerhalb einer akuten medizinischen Notfallsituation erfolgen.

• Patienten mit einem nicht internistischen initialen Aufnahmegrund (dies schließt den Aufnahmegrund bei initialer Aufnahme in ein externes Krankenhaus ein)
• Bewohner der Pflegeeinrichtungen, häusliche 24h-Pflege, überwiegende Bettlägerigkeit
• fehlendes Rehabilitationspotential nach der Einschätzung des behandelnden Arztes
• ungenügende deutsche Sprachkenntnisse bei Patienten und Angehörigenkreis / Bekanntenkreis
• höhergradige Seh- und/oder Hörbehinderung • Erkrankungen mit einer Lebenserwartung unter 6 Monaten
• gewünschte Rehabilitation an Tag 1 bis 42 nach Entlassung aus Index-Krankenhausaufenthalt
• Fahrstrecke zur Häuslichkeit des Patienten 50 km oder mehr
• Personen, die privat krankenversichert sind
• Personen, die in einem Abhängigkeits-/Beschäftigungsverhältnis zu den Prüfern stehen
• fehlende Geschäfts- und Einwilligungsfähigkeit • Unterbringung in einer Einrichtung durch gerichtliche oder behördliche Anordnung