Diagnostische und Interventionelle Verfahren

Im Rahmen der Planung und Durchführung einer Shuntanlage oder Revision gibt es umfangreiche diagnostische und operative Verfahren. Diese werden im Folgenden noch einmal näher erläutert.

Klinsche Untersuchung

Ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung im Rahmen der Shuntsprechstunde ist eine systematische klinische Beurteilung der arteriellen und venösen Gefäße bzw. des Shunts. Hierbei wird neben einer Palpation und Auskultation der Gefäße auch die Füllung der Venen nach Stauung erfasst. Zusätzlich werden vaskuläre Risikofaktoren in der Anamnese erfragt, die Hinweise auf periphere und zentrale Gefäßveränderungen geben können. Diese können dann für die Planung der Shuntanlage und ggf. weiterreichende Diagnostik berücksichtigt werden. Typische Risikofaktoren sind beispielsweise arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK (koronare Herzkrankheit), pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Rauchen und stattgehabte Katheterisierungen im zentralen Venensystem.

Zur Früherkennung von Shuntstenosen ist ein klinisches Monitoring mittels Inspektion, Palpation, Auskultation und funktioneller Untersuchung des Gefäßzuganges im Rahmen einer Shuntvisite unerlässlich.

Eine Aspiration von Thromben bei der Shuntpunktion oder eine verlängerte Blutungszeit nach Entfernung der Dialysenadeln sollten hinsichtlich einer Shuntstenose abgeklärt werden. Änderungen der dynamischen arteriellen und venösen Drücke sowie des Blutflusses während der Hämodialysebehandlung können wegweisend sein, sind aber für die Frühdiagnostik einer Shuntstenose zumeist nicht ausreichend geeignet. Regelmäßige Überprüfungen der Parameter der Dialyseeffektivität (Shunt-Rezirkulation, renale Retentionswerte und Kt/V) können die Früherkennung von Shuntstenosen unterstützen.

Duplexsonographie

Durch präoperative Sonographie erhöht sich die Offenheitsrate nativer AV-Fisteln,  die Anzahl von frustranen Shuntversuchen und Frühverschlüssen ist reduziert. Sie dient der Begutachtung der Arterien und Venen am Unter- und Oberarm und ist wesentlich in der Planung der Lokalisation des Shuntes. Die Diagnostik umfasst die Bestimmung von Gefäßparametern nach international anerkannten Richtlinien und beinhaltet die Quantifizierung der Lumina von Arterien und Venen, die Bestimmung des Resistive-Index in Ruhe und reaktiver Hyperämie sowie den präoperativen Fluss in der A. brachialis.

Die Farbdoppler-Sonographie ist eine effiziente Methode in der Diagnostik von Shuntstenosen und erreicht eine Sensitivität der Stenoseerkennung zwischen 75 und 95 %. Hierbei lassen sich direkte Kriterien (Diameterreduktion, Peak-systolic-velocity über 400 cm/s, Aliasing-Phänomen) und indirekte Kriterien (High-Resistance-Doppler-Kurve, Frühdiastolischer "Dip", Reduktion des Shuntvolumens) sowie die Lokalisation feststellen.

Bei duplexsonographischem Nachweis einer hämodynamisch relevanten Shuntstenose stellt die radiologisch-interventionelle Dilatation (PTA) eine zumeist effektive und minimal-invasive Behandlungsmethode dar.

Kontrastmittel- und CO2- Phlebographie

In bestimmten Situationen, insbesondere bei V.a. ein Abflusshindernis im zentralen Venensystem, aber auch bei sehr unübersichtlichen Venensituation (multiple Kollateralen) oder mehrfach voroperierten Shuntarmen kann zusätzlich zur Farbduplexsonographie eine Phlebographie notwendig sein. Besonders bei noch erhaltener Restausscheidung oder noch nicht bestehender Dialysepflichtigkeit kann bei dieser alternativ zu klassischen jodhaltigen Kontrastmitteln auch CO2 als Kontrastmittel verwendet werden. Dies ist nicht nephrotoxisch und kann unabhängig von der Schilddrüsenfunktion verabreicht werden. In den meisten Fällen kann eine vergleichbare und zur Beurteilung ausreichende Auflösung erreicht werden.

Fistulographie und Shunt-PTA

Eine angiographische Darstellung über den Shunt erfolgt bei klinischem Verdacht auf oder sonographisch bestätigter Shuntstenose, Shuntaneurysmata oder im Rahmen einer präoperativen Planung bei Shuntrevisionen in PTA-Bereitschaft. Kritische Befunde während der Angiographie werden unmittelbar interdisziplinär diskutiert, um das weitere Management festzulegen. Im Falle einer Intervention werden zur Kontrolle postinterventionell die Shuntvolumina– und flüsse duplexsonographisch quantifiziert und dokumentiert.

Transfemorale Angiographie

Die transfemorale Angiographie dient der Darstellung des arteriellen Systems und findet seinen Einsatz vor allem im Rahmen der Diagnostik bei Steal-Syndromen und wird durch die Kollegen des Instituts für radiologische Diagnostik durchgeführt. Hierbei kann durch Kompression der Fistel während der Untersuchung eine Shunt-abhängige periphere Durchblutungsstörung funktionell beurteilt werden. Zeigt sich während der Untersuchung eine relevante Stenose, kann diese ggf. in gleicher Sitzung mittels PTA angegangen werden.

Auf Grund der notwendigen Anlage eines femoralen Druckverbandes nach der Untersuchung, kann diese nur im Rahmen eines stationären Aufenthaltes durchgeführt werden.

Institut für Radiologische Diagnostik

Mit dem Institut für Radiologische Diagnostik unter der Leitung von Prof. Dr. David Maintz steht dem Shuntzentrum eine herausragende angiographische Abteilung zur Verfügung, die seit Jahren minimal-invasive Interventionen wie PTA, Stent-Implantationen und lokale Thrombolysen auf hohem Niveau durchführt.