Online-Formular für Nieren- und Bluthochdruckambulanz

Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder aus. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Nachricht umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Terminwunsch, Rezept- und Befundanfrage für Nieren und Bluthochdruckambulanz

Bei der Terminvereinbarung als neue/r Patient/in (Erstvorstellung) beachten Sie bitte folgendes Formular:
(Bei Erstvorstellung bitte das entsprechende Formular durch die überweisende Praxis ausfüllen lassen und per Fax an: +49 221 478-6592 senden.)
Formular für die Erstvorstellung in der Nephrologischen Ambulanz

(Bei Auswahl Erstvorstellung bitte hier zwingend Vorbefunde hochladen!)

(max. 5 MB)
(Hinweis: Bitte hier gewünschte Medikamente eintragen, sonst keine Rezeptausstellung möglich)
captcha